1 临床资料

1.1　一般资料

216例病例资料均来自于2016年1月-2018年12月韩明向教授诊治的门诊肺癌患者。门诊病案的内容包括患者一般情况、主诉、舌脉象、诊断、证型、治法、方药和相关理化检查等内容。

1.2　纳入标准

纳入标准为：①肺癌西医诊断标准参照中华人民共和国卫生部《原发性肺癌诊断标准》^[4]和卫生部“十二五”规划教材第8版《内科学》^[5]中肺癌的诊断标准。有明确的细胞学、组织病理学检查；②临床资料完整，包括姓名、性别、年龄、主诉、刻下症、证型、治法及方药等，均是服用中药汤剂；③首诊处方。

1.3　排除标准

排除标准为：①无明确诊断依据；②临床资料不完整；③诊疗期间不能坚持服药者；④肺部良性肿瘤或肺结节；⑤重复病例。

2 方法

2.1　数据库的建立及规范化处理

采取EXCEL表收集、录入患者姓名、就诊时间、诊断及方药，并参照《中药大辞典》^[6]及卫生部“十二五”规划教材第2版《中药学》^[7]对药物名称进行规范化处理。例如将“蚤休”统一命名为“重楼”，将“潞党参”命名为“党参”等。建立临床方剂数据库，包括：处方编号、姓名、性别、年龄及处方药物共5列，共获有效数据216例。

2.2　统计学方法

2.2.1　频数统计

在上述基础上，利用Office 2016进行频数统计，参照《中药大辞典》^[6]及卫生部“十二五”规划教材第2版《中药学》^[7]对药物功效进行分类，利用Office 2016对同类药物进行频数统计，同类药物出现次数的总和为该类药物的用药频数。某类药物出现的频数除以总的用药频数即为该类药物的频率（频率 = 频数/总的用药频数 × 100%）；根据用药记录算出单味药物的出现次数，即频数。单味药物出现的频数除以总病例数即为该药的用药频率（用药频率 = 频数/病例数 × 100%）。

2.2.2　聚类分析

采用SPASS 21.0对出现次数 ≥ 40次的中药进行聚类分析，通过系统聚类的方法，将相似程度较高的数据归为一类，将相互疏远的归为不同类^[8]，从而寻找韩明向教授治疗肺癌的临床组方用药规律。

2.2.3　关联规则

使用SPASS Clementine Cliene 11.1对用药频次≧40次的中药进行关联分析，将前项最小支持度设置为10%，规则的最小置信度设置为60%，分别进行二项关联、三项关联及四项关联，得到韩明向教授治疗肺癌的常用药对和药组。为临床治疗肺癌的药物加减及药对使用提供依据。

3 结果

3.1　用药类别频数分布

在216例医案中，共提取211味中药，总频数达3928次，共归为15类。其中前五位分别是补虚药、清热药、化痰药、利水渗湿药以及活血药，累计频率达73.5%。补虚药中以补气、养阴为主，清热药中以清热解毒为主。由此可见，在临证治疗中以益气养阴、清热解毒、化痰祛瘀渗湿为主。结果见表1。

3.2　用药频数分析

在提取的211味中药中，使用频数大于等于40次的中药共计27味，占用药总频数的60.3%。其中居于前10位的药物分别是陈皮、浙贝母、薏苡仁、炙甘草、黄芪、莪术、茯苓、白术、玄参和蒲公英。因此，韩明向教授对药物的选用较为集中，药物主要集中在化痰、补虚、健脾、活血及解毒等类别上，体现了韩明向教授扶正祛邪的治疗特点。结果见表2。

3.3　聚类分析

将使用频次 ≥ 40次的27味中药进行聚类分析，采用平均联接（组间）的树状图调整距离聚类合并，得到得到高频药物聚类分析树状图，见图1。共聚为8类，见表3。其中聚类1、5、6为补气养阴类药物；聚类2、8为清热解毒、软坚散结类药物；聚类3、4为化痰止咳平喘类药物；聚类7软坚散结、活血化瘀类药物。这体现了韩教授在治疗肺癌的选药上，主要集中在益气养阴类、化痰祛瘀类和解毒散结类。

图1 韩明向教授治疗肺癌医案常用药物聚类分析

3.4　常用药物的关联规则分析

以韩明向教授治疗肺癌医案中用药频次≧40次的前27味药物作为研究对象，采用Apriori关联规则分析。将前项最小支持度设置为10%，规则的最小置信度设置为60%，分别进行二项关联、三项关联及四项关联。

3.4.1　药物的二项关联分析

由表4可知，二项关联分析得到韩明向教授治疗肺癌最常用的10个药对，分别是黄芪→防风，陈皮→鱼腥草，浙贝母→牡蛎，白花蛇舌草→半枝莲，莪术→鱼腥草，陈皮→党参，蒲公英→天冬，浙贝母→天冬，陈皮→天冬，白术→防风。

3.4.2　药物的三项关联分析

如表5所示，居于前10位治疗肺癌的常见3味药物组合，分别是浙贝母→牡蛎、蒲公英，薏苡仁→鱼腥草、黄芪，浙贝母→鱼腥草、蒲公英，黄芪→防风、白术等。分别是化痰软坚、清热解毒、补脾益肺及健脾祛湿类药物的组合。这体现了韩明向教授在治疗肺癌时标本兼顾、培土生金的思想。

3.4.3　药物的四项关联分析

表6所示，居于前十位治疗肺癌的常见4味药物组合。分别是黄芪→五味子、莪术、陈皮，薏苡仁→五味子、莪术、黄芪，黄芪→五味子、莪术、薏苡仁等药物组合。同样也是补脾益肺、健脾祛湿、活血祛瘀及养阴敛汗类药物的组合。

4　讨论

肺癌在中医学中属于“肺积”“积聚”“息贲”等范畴，《外证医案》云“正气虚则成岩。”正虚邪聚是肺癌发病基础。《丹溪心法》云：“人上中下有结块者，多属痰。”中国医学很早就认识到痰瘀与肿瘤发生的关系。除此之外，“癌毒”亦是肺癌发病的另一重要因素。陈滨海等^[9]曾报道“虚”“痰”“瘀”“毒”是肺癌的宏观病机，“痰”“毒”“瘀”的相互胶结是肺癌的微观病机。田建辉^[10]也认为“正虚伏毒”为肺癌发病的核心病机。韩明向教授认为由于肺癌的基本病机为正气虚损和邪毒内盛，治疗上应当采用扶正驱邪的治疗原则，扶正选用益气、养阴为主，或益气养阴、滋阴温阳并施，驱邪应用清热解毒、化痰祛瘀、解毒散结为主^[11]。

根据上述各类药物频数分布表可知，韩明向教授治疗肺癌的药物主要集中在补虚药、清热药、化痰药、利水渗湿药以及活血药。其中补虚药中主要选用补气养阴药，清热药中重点选用清热解毒药，在利水渗湿药中主要选择薏苡仁（74.1%）、茯苓（53.2%）等健脾渗湿药。这体现了韩明向教授治疗肺癌主要治法的用药思路是益气养阴、化痰祛瘀、解毒散结、健脾祛湿。

根据系统聚类结果，聚一类为麦冬、五味子、太子参，取自生脉散益气生津、敛阴止汗之意。聚二类为白花蛇舌草、半枝莲，白花蛇舌草解毒力强，半枝莲能解毒消痈、散瘀止痛，两药相伍，适用于治疗各种癌症，近年来其抗癌作用被多项基础研究证实^[12,13,14]。聚三类为茯苓、半夏、炙甘草，三药相伍，出自《太平惠民和剂局方》之二陈汤。三药相伍取二陈汤燥湿化痰、健脾渗湿之效。聚四类为百部、紫菀、款冬花，三药相伍主治肺气上逆之咳嗽。聚五类为白术、防风、党参，三药相伍取自《医方类聚》玉屏风散益气固表止汗之意。正如^[15]《石室秘录》云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。聚六类为薏苡仁、黄芪、陈皮，其中黄芪，其味甘、性微温，归脾、肺经，具有补气升阳、消肿生肌的功效；陈皮、薏苡仁相伍培土生金以杜生痰之源。聚七类为莪术、牡蛎、浙贝母，三药相伍共凑散结消肿、活血化瘀之功效。聚八类为蒲公英、天冬、鱼腥草、玄参、夏枯草，出自经验方新癥煎^[16]，共凑清热解毒，软坚散结之功。

韩明向教授认为正气亏虚，痰瘀毒互结是肺癌发生的主要病机，故在肺癌的临证中首选补虚药以扶助正气，在肺癌发生的任何阶段，扶正固本可贯穿始终。张景岳云：“五脏之邪，皆通脾胃”“善治脾胃者，即可安五脏”。因此，其在临证中选用黄芪、防风、陈皮、党参、白术等健脾益气之剂。在药对的选用上韩明向教授善用黄芪→防风，陈皮→党参，白术→防风等药对健运脾胃。在药物组合的选用中，韩明向教授善用陈皮、党参、薏苡仁，黄芪、防风、白术，黄芪、太子参、莪术、陈皮等基本组合补脾益肺、固表止汗。痰、瘀、毒互结是肿瘤形成的重要病理因素。韩明向教授在诊治肺癌患者时，会加用活血化瘀、化痰散结、解毒抗癌之品。在药对的选用中，韩明向教授善用浙贝母→牡蛎，白花蛇舌草→半枝莲，莪术→鱼腥草等药对以起化痰软坚、解毒抗癌、活血化瘀之效。根据三项关联分析及四项关联分析可知，韩明向教授常用浙贝母、牡蛎、蒲公英，浙贝母、鱼腥草、蒲公英，浙贝母、白花蛇舌草、牡蛎，黄芪、太子参、莪术、浙贝母等基本组合，同样也是化痰软坚、解毒抗癌、活血化瘀类药物的组合。由此可见，在肺癌的选方用药中，要注重补脾益肺、化痰散结、活血化瘀及解毒抗癌治法的运用。

在韩明向教授治疗肺癌时，补虚、化痰软坚、活血祛瘀、解毒抗癌的中药配伍是不可或缺的，用药频数分析、聚类分析以及关联规则分析，反映出韩明向教授治疗肺癌时的各种治法倾向。结合肺癌的病机特点，可以看出韩明向教授论治肺癌补脾益肺以治其本，化痰、祛瘀、解毒以治其标，标本兼治则疗效明显。

参考文献